在2025年CSCO指南中，我们对驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗路径进行了较大幅度的更新。此次调整主要基于两方面因素：一是过去一年国内外、特别是中国学者在该领域的临床研究成果；二是新药NMPA的获批情况。

在一线治疗方面，指南新增了瑞厄替尼、瑞齐替尼为Ⅰ级推荐，同时将化疗联合奥希替尼的推荐等级上调为Ⅰ级推荐。这一调整依据于瑞厄替尼、瑞齐替尼的两项III期研究结果，均显示出相比第一代EGFR TKI具有显著的PFS获益，且已获得NMPA批准。而化疗联合奥希替尼的推荐上调则基于FLAURA2研究结果，该研究证实该联合方案较奥希替尼单药显著延长了无进展生存期（PFS）。

靶向耐药后如何延长患者生存期是临床医生非常关注的问题。靶向耐药后，指南新增了伊沃西单抗联合化疗作为Ⅰ级推荐，依据于HARMONi-A研究结果，该研究显示，在EGFR敏感突变患者TKI治疗失败后，伊沃西单抗联合化疗相较于单独化疗显著改善了客观缓解率（ORR）、PFS，同时总生存期（OS）也有延长趋势。该方案也已获得NMPA批准用于该类人群。

此外，指南还上调了ORIENT-31研究中的信迪利单抗联合贝伐珠单抗和化疗的推荐等级至Ⅰ级。该研究显示该联合方案无论在ORR还是PFS上均优于化疗，且已被NMPA批准并纳入医保。

同时，指南新增了芦康沙妥珠单抗作为Ⅱ级推荐。这项推荐主要基于其关键研究OptiTROP-Lung03 研究的结果，相较于多西他赛，芦康沙妥珠单抗在ORR、PFS以及OS方面均有显著提升。基于这一研究结果，在2025年3月，NMPA 已正式批准该药物用于 EGFR 敏感突变患者，在既往接受过靶向治疗及含铂双药化疗耐药后的后线治疗。因此，经过全体委员会的投票，最终将其列为Ⅱ级推荐。

对于ROS1阳性晚期NSCLC患者，指南在一线治疗中将瑞普替尼作为I级推荐，新增他雷替尼和安奈克替尼作为I级推荐，这三种药物都已被NMPA批准用于ROS1阳性晚期肺癌的治疗。

针对KRAS G12C晚期NSCLC，指南新增氟泽雷塞、格索雷塞作为二线及后线治疗I级推荐，该推荐基于其在II期注册研究中展现的疗效，ORR 50%左右，mPFS超过9个月，同时也已被NMPA批准。

针对HER2突变晚期NSCLC，指南上调德曲妥珠单抗作为I级推荐。在中国人群中，德曲妥珠单抗的ORR达到 58%，中位 PFS 超过一年，与全球数据高度一致。基于DESTINY-Lung5，NMPA 已于 2024 年 10 月批准该药物用于 HER2 突变的晚期 NSCLC 患者的后线治疗。

针对 METex14 突变的患者，我们也上调了两个关键药物的推荐等级：卡马替尼上调为I级推荐，赛沃替尼同样上调为I级推荐。这些调整基于两款药物分别在去年获得了 NMPA 批准的相应适应证。

以上就是我对于驱动基因阳性晚期 NSCLC指南更新的简要梳理。由于时间关系，可能还有部分遗漏，敬请大家谅解。

目前我们对肺癌的认识仍在不断发展。过去我们将肺癌视为一种单一疾病，但随着分子生物学研究的不断深入，我们现在了解到，肺癌其实是一类由不同分子驱动因素所致的异质性疾病。在当前的认知框架下，我们已经能够根据不同的驱动基因，将肺癌划分为若干亚型，并针对这些亚型制定相应的靶向治疗策略，取得了显著进展。

然而，困扰我们的一点是：一个肿瘤往往不仅仅携带一个主要的驱动基因，还可能合并伴随突变，比如STK11、KEAP1和TP53 等。这些基因在肿瘤的发生发展过程中，可能会对治疗产生负面影响，我们可以看到当驱动基因合并这些伴随突变时，靶向治疗的效果往往会受到影响。因此，在临床治疗过程中，我们需要对这些可能导致治疗反应降低的基因加以重视，并探索强化治疗策略。目前也有多项研究正在进行，评估在存在伴随突变的情况下，是否通过联合化疗、抗血管生成治疗等手段，可以延长患者的生存期。

另一个值得关注的分子标志物是ctDNA（或我们所说的 MRD，微小残留病灶）。研究显示，在接受靶向治疗后，部分患者能够实现 ctDNA 的清除，这类患者的预后普遍优于未能清除者。对于那些未实现ctDNA清除的患者，目前的标准仍然是继续靶向治疗。但我们是否也可以探索更为个体化的应对策略，对这部分患者也进行强化治疗，以进一步改善这些患者的治疗结局？我想，这正是我们未来需要深入探索的重要方向。