杜果城 教授 ▏乳腺外科治疗模式的变革：

从“最大可耐受”向“最小有效”循证转型

SIBCS二十载，也是中国乳腺癌外科理念持续革新、不断迈向国际化的二十年。对我而言，SIBCS不仅是一个学术交流的平台，更像是一位同行二十年的老朋友，见证了我从临床实践者到探索者的成长，也见证了中国乳腺外科从“重手术”向“重理念”的转变。

回望乳腺外科的发展历程，手术方式经历了从1894年Halsted创建的乳腺癌根治术到乳腺癌扩大根治术和改良根治术，再向保乳手术和前哨淋巴结活组织检查（SLNB）时代的转变。当前乳腺外科的发展模式已由追求最大程度可耐受的治疗向最小程度的有效治疗过渡，在安全的前提下兼顾美容性和患者术后生活质量，呈现出人性化的趋势。

在乳房肿物处理方面，保乳手术目前已在临床上广泛开展，其安全性和有效性得到了大量循证医学证据验证。其次，随着降阶梯理念的普及，对特定患者人群行前哨淋巴结活组织检查（SLNB）替代腋窝淋巴结清扫术（ALND）成为治疗趋势。前哨淋巴结（SLN）1~2枚阳性且临床淋巴结阴性的早期乳腺癌患者接受术后放疗可安全豁免ALND。初始腋窝淋巴结阳性的患者接受新辅助治疗（NAT）后经SLNB证实SLN转阴可安全免除ALND。双示踪法和靶向腋窝淋巴结切除术（TAD）作为目前NAT后患者接受SLNB常用的腋窝手术分期技术被认为肿瘤安全性一致。最后，在预防手术方面，预防性乳房切除术是高危女性降低乳腺癌发病风险的重要干预手段，单侧原发性乳腺癌患者接受对侧预防性乳房切除术（CPM）能够降低对侧乳腺癌（CBC）发生率但未显著改善患者的生存结局，提升评估手段的可及性和建立精准有效的风险预测模型成为临床医师亟需解决的问题。

总而言之，当前乳腺外科技术的发展总体呈现精细化的风险管理和损伤控制的特征，力求在个体化治疗的基础上实现外科手术的安全降阶梯。在这一转变的过程中，SIBCS发挥了无可替代的引领作用。自2005年沈镇宙教授、邵志敏教授倡导创立以来，SIBCS始终秉持“提升中国乳腺癌诊治水平、改善患者生存质量”的初心，为中国外科医生提供了与国际前沿接轨、与国内同行共进的平台。二十年来，SIBCS从最初的数百人参会，发展为汇聚数千专家的全国性盛会；它不仅传播了新理念、新技术，也孕育了新一代乳腺外科力量。在这里，我们共同见证了中国学者从学习者到贡献者、从追随者到引领者的转变，“中国之声”在世界乳腺外科舞台上愈发响亮。

近年来，乳腺外科的理念与技术体系发生了深刻变革，手术已从“以根治为中心”逐步走向“以精准、微创与功能保留为核心”的综合管理模式。这一转变背后，既得益于影像诊断、分子病理、腔镜与机器人技术的进步，也源于外科医生对治愈与生活质量并重的持续追求。

首先，精准定位与术前规划技术的发展，奠定了乳腺癌手术精准化的基础。现代多模态影像技术包括数字断层摄影、对比增强乳腺X线摄影、超声与磁共振（MRI）融合成像实现了肿瘤从检测、定位到术中导航的全程管理。部分中心已将MRI三维建模与术前导航结合应用于保乳术规划，可精准勾勒病灶边界，显著降低切缘阳性率。人工智能在乳腺影像分析中的引入，也大幅提升了早期乳腺癌的检出率与良恶性病变识别准确性，为“更小切口、更大疗效”的外科操作提供了技术保障。

其次，腔镜与机器人辅助手术推动了乳腺外科进入真正意义上的微创时代。与传统开放术式相比，单孔腔镜及机器人系统可在极小切口下完成乳腺腺体切除与腋窝清扫，精确性和稳定性显著提升。机器人系统具备三维放大视野和灵活操作臂，可实现乳头乳晕皮下腺体切除、自体皮瓣重建等复杂术式，不仅减少了术中损伤，也极大改善了术后乳房形态与患者体验。

第三，乳房重建理念与技术的同步革新使乳腺癌治疗真正进入“美学重建与心理康复并行”的阶段。随着即刻重建（IBR）比例的上升，乳腺外科与整形外科的协作模式更加成熟。腔镜与机器人技术的应用使“切除-重建”能够在同一术野一体化完成，结合假体、肌皮瓣、自体脂肪移植等多种方案，可根据肿瘤位置、皮肤条件与患者需求进行个体化设计。近年来，新型生物补片、脂肪干细胞辅助自体重建等技术的应用，显著改善了重建后的乳房质感与自然度，也为年轻患者的心理康复提供了新的支撑。

第四，腋窝管理模式的精细化与功能化是乳腺外科领域的另一重大进展。前哨淋巴结活检（SLNB）已成为早期乳腺癌的标准操作。当前采用放射性核素与荧光示踪双通道技术，检出率已提升至近97%，远高于传统单示踪法。更重要的是，国际及国内研究均证实，对于前哨淋巴结转移≤2枚的患者，可通过腋窝放疗替代腋窝清扫，从而显著减少上肢水肿及感觉障碍的发生率，使乳腺癌手术进一步迈向“功能保护”与“低创伤”时代。

此外，术中实时病理与影像导航的结合让“精准切除”成为现实。借助术中荧光显像、超声导航及快速病理检测，外科医生能够在手术过程中动态判断切缘状态、病灶深度及淋巴转移情况，极大减少二次手术的发生。更重要的是，随着保乳与重建技术的推广，患者术后生活质量、心理健康及社会回归能力得到显著改善，乳头乳晕感觉及哺乳功能的保留率也在逐年提升。

总的来说，乳腺外科已从“切得干净”走向“切得精准、切得温柔”。未来的发展方向将是将人工智能、分子病理与数字化手术平台相融合，形成“可视化+智能化”的乳腺癌外科新体系，实现从精准定位、精准切除到精准重建的全流程闭环管理。这不仅标志着技术的跃升，更体现了以患者为中心、以生活质量为导向的现代外科理念。

黄亮 教授 ▏外科人才培养体系重构：

面向未来乳腺外科医师的五项核心胜任力

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性的生命健康。精准治疗理念的深化，使乳腺癌外科治疗取得了长足的进展，但新技术、新观点的产生同时带来了诸多争议。

整体来看，当前乳腺外科的发展模式已由追求最大程度可耐受的治疗向最小程度的有效治疗过渡，在安全的前提下兼顾美容性和患者术后生活质量，呈现出人性化的趋势。在乳房肿物处理方面，保乳手术已经得到广泛开展，其安全性和有效性均经大量循证医学证据验证。对于不具备保乳条件的患者，乳房切除术后的即刻或延迟乳房重建逐渐成为规范选择。同时，通过新辅助治疗实现肿瘤降期，从而重新获得保乳机会，也已成为重要趋势。在腋窝管理方面，腋窝淋巴结清扫（ALND）“一刀切”的时代已经成为历史。以前哨淋巴结活检（SLNB）取代 ALND 的分级管理模式逐渐成熟，甚至在某些特定人群中实现了对 SLNB 的豁免。目前，关于可豁免腋窝手术的患者选择标准也越来越明确。在预防性手术方面，仍存一定争议。对于乳腺癌患者发生对侧乳腺癌（CBC）的风险，需要基于更完善的风险评估和更严格的循证依据，再慎重考虑预防性切除的必要性。

总体而言，乳腺外科的个体化、精细化发展对于构建当前乳腺癌精准治疗的总体格局具有重要意义。过去二十年的最大变革，是我们从“以疾病为中心”的解剖性切除，转向了“以患者为中心”的个体化治疗。我们追求的不仅是无病生存，更是有质量的生活。这正是“廿廿不忘，生生不息”的最好诠释，也是不忘根本与初心，不息不懈地对更好的生活质量的追求。

未来的乳腺外科医生，不仅要具备扎实的外科技能，更要成为“多学科协作中的决策者”和“患者全程管理的守护者”。首先是扎实的外科技能与微创整形复合能力。掌握现代保乳手术、局部组织重建及相关微创技术，并能将肿瘤切除与重建审美设计融合在同一手术计划中。手术技术只是基础，关键在于术式选择的“设计感”与“个体化实施”。

第二是循证决策与风险分层能力。能够解读多学科随访数据、分子检测与多组学结果，把这些信息转化为术前术后风险分层的临床决策；例如鉴别哪些HR+患者需要强化内分泌/CDK4/6干预，有很多药物的强化并不是所有的患者都需要的，他需要进行一个分层治疗。哪些患者可以安全的豁免腋窝淋巴结的清扫，哪些患者优选前哨淋巴结的活检，哪些患者优选新辅助治疗，这都需要我们年轻医生在目前来说充足的临床医学证据的情况下进行理性的权衡。

第三是多学科协作与沟通能力。外科医生应成为MDT中的主动协调者：在术前提供影像学和病理信息解读，术后参与病理结果讨论并与内分泌/放化疗/生育保护团队共同制订患者长期的治疗方案。同时需具备与患者及家属进行复杂风险沟通的能力，说明治疗获益与副作用、对生育与生活质量的长期影响。

第四是人文关怀与心理支持能力。乳腺癌不仅是器官疾病，更深刻影响身份、身体形象与社会角色。医生要具备同理心、善于识别心理困扰并能动员心理/康复资源，协助患者完成从“疾病焦虑”到“生活重建”的转变。

最后，年轻医生应具备持续学习与跨界整合能力，敢于拥抱人工智能、影像导航、3D重建等新技术。只有不断学习与创新，才能在未来乳腺外科的精准化与人性化浪潮中，真正成为推动者与引领者。

贾中明 教授 ▏早期乳腺癌手术决策优化：

在治愈与生活质量之间实现证据平衡

近年来，保乳手术及乳房重建技术的持续进步，使得“治愈与美观并重”成为早期乳腺癌外科治疗的新趋势。对年轻患者而言，乳房不仅是生理器官，更承载着女性特征与自信心的象征。因此，在确保肿瘤根治的前提下，最大限度保留乳房外形，对于改善患者的生活质量与心理状态具有重要意义。

保乳手术是一种根治性乳腺癌治疗方式，其目标是在保证无肿瘤残留的同时，尽量保留正常乳腺组织与乳房外形。早在2002年，Fisher等研究就证实，接受保乳联合放疗的患者与全乳切除术患者相比，无论局部复发率还是总体生存率均无显著差异。这一证据奠定了保乳手术的临床地位，也为乳腺癌治疗带来了“根治性与功能性并重”的理念。

在具体手术操作中，外科医师需要在“切缘阴性”与“组织保留”之间取得精细平衡。切除范围过大虽可降低局部复发风险，但会破坏乳房形态；切除不足则可能增加复发风险。当前共识认为，对于侵袭性乳腺癌或原位导管癌，至少应保证1 mm的无瘤切缘，而术后放疗及全身系统治疗可有效控制残留微小病灶，从而在安全范围内实现最佳的保乳效果。对于经新辅助治疗降期后接受保乳手术的患者，术前、术后的影像学精准评估尤为关键，应完整切除影像学异常区域（如X线钙化灶、MRI强化灶），以降低局部复发风险。

另一方面，对于不适合保乳手术但对形体外观有较高需求的患者，乳房重建为其提供了另一种重要选择。当前主流重建方式包括自体组织重建（如背阔肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣）、假体重建（组织扩张器-假体置换）以及乳头乳晕重建等。根据手术时机的不同，可分为即刻重建与延期重建。无论选择何种方式，均应在多学科（MDT）团队的协作下进行全面评估与决策，兼顾肿瘤学安全性、患者意愿及术后生活质量。

总的来说，现代乳腺外科治疗正逐步从“生存导向”走向“生存与生活质量并重”。在临床实践中，我们始终坚持个体化原则，通过术前精准评估、术中精细操作以及术后系统随访，实现肿瘤根治与形体美观的最佳平衡，使患者在获得长期生存的同时，重拾自信与尊严。

未来3-5年，乳腺外科的发展趋势可以概括为“精准、微创与个体化”。首先，在腋窝管理方面，对低风险人群豁免腋窝淋巴结清扫（ALND）已成为主要趋势，前哨淋巴结活检（SLNB）的适应证也在不断拓宽，腋窝降阶梯治疗有望进一步常规化，从而减少手术并发症、改善上肢功能与生活质量。其次，随着基因检测、影像学和人工智能技术的融合应用，外科决策将更加精准化。例如，基于多组学与影像组学数据建立的中国人群风险预测模型，将帮助医生更科学地判断复发、转移风险，实现“做小手术、得大安全”的治疗目标。此外，在预防性手术与乳房重建领域，理念也在更新。我们更强调以循证医学为基础的个体化风险评估，避免过度手术，同时通过即刻重建与整形融合技术，使外科治疗从“治愈疾病”走向“重建生活”。

总体而言，未来乳腺外科的突破，不仅在于技术的“更微创”，更在于理念的“更精准、更人文”。让每一位患者都能在安全与美观之间获得最优平衡。

李刚 教授 ▏年轻乳腺癌精准诊疗的进阶路径：

从生存获益到全生命周期管理

通常将40岁以下确诊的患者定义为年轻乳腺癌。随着生活方式的改变和筛查诊断技术的提高，年轻乳腺癌患者在全球有逐渐增多的趋势。我国年轻患者的比例明显高于西方等乳腺癌高发地区。这种特征在包括中国在内的东亚地区尤为突出。

与年长患者相比，年轻乳腺癌患者复发转移风险较高、总体生存较差。中国<40岁的乳腺癌患5年无病生存率和10年总生存率分别为85.5%和 85.0%，而40~49岁患者分别为88.1%和88.7%。这种差异可能与年轻乳腺癌较强的侵袭性生物学行为相关，研究显示，年轻乳腺癌的组织学分级更高，Ki‑67高表达比例更高，脉管浸润的比例更高，三阴性乳腺癌比例更高。因此年轻乳腺癌倾向于具有更高复发风险的特征。此外，约70%的乳腺癌患者为激素受体（HR）阳性，年轻患者由于卵巢功能活跃导致体内雌激素水平较高，可能刺激HR+乳腺癌细胞生长，从而与年长患者相比有更高的复发风险。

年轻乳腺癌患者不仅在治疗和预后方面具有鲜明特点，在康复后的生活质量等方面也有独特的需求。由于发病时年龄尚轻，治愈后有更多参与职场的机会和需求，承担的社会和家庭角色功能更多更复杂，对生活质量的要求也更高。在抗肿瘤治疗的同时，年轻乳腺癌患者有着生育力保护、保留乳房外形等个性化需求，需在临床实践中加以关注。

总而言之，我国年轻乳腺癌基数庞大，发病更年轻，大多数患者处于未绝经状态，复发风险更大，预后相对更差，但对治愈的要求和生活质量要求更高，临床面临的挑战更为严峻。

近年来，针对年轻乳腺癌患者的诊疗理念与技术取得显著进展，整体呈现出更精准、更综合、更人性化的发展趋势。

在手术治疗方面，保留乳房形态与维护患者自信心对年轻乳腺癌患者具有重要意义。早期筛查与诊断是实现保乳治疗的重要前提。通过增强年轻女性的防癌意识，并规范开展乳腺超声、钼靶等影像学筛查，可显著提高早期乳腺癌的检出率，进而提升保乳手术的可行性与成功率。此外，术前新辅助治疗为部分中晚期患者创造了肿瘤降期的机会，使原本不符合保乳条件的患者因肿瘤缩小而得以实施保乳手术。近年来，乳腺整形技术与保乳手术的融合成为重要进展。在确保肿瘤根治的前提下，结合整形修复技术，可最大程度恢复乳房外形，显著改善患者术后生活质量与心理健康。

在内分泌治疗方面，对于占比最高的激素受体阳性（HR+）年轻乳腺癌，内分泌治疗的决策已进入“分层管理”和“强化治疗”时代。卵巢功能抑制（OFS）是辅助强化内分泌治疗的基石策略，目前临床主要通过应用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）实现卵巢去势。绝经前女性下丘脑分泌促性腺激素释放激素，使垂体释放黄体生成素和卵泡刺激素，从而作用于卵巢并释放雌激素，而雌激素能促进ER阳性的乳腺癌细胞生长。GnRHa可以通过持续刺激垂体，抑制垂体分泌黄体生成素和卵泡刺激素，进而下调绝经前患者体内雌激素水平，起到OFS的作用，进而抑制乳腺癌的生长。多项OFS研究的长期随访数据（SOFT/TEXT研究12和13年随访、STO-5研究20年随访、ASTRRA研究8年及10年随访）证实，对早期乳腺癌患者加用OFS可显著降低10年以上的复发风险，提高治愈可能。此外，CDK4/6抑制剂的应用是近年来最具突破性的进展之一。针对复发风险较高的早期HR+乳腺癌患者（如monarchE与NATALEE研究入组人群特征），在标准辅助内分泌治疗（包括OFS）基础上联合2–3年CDK4/6抑制剂（如阿贝西利、瑞波西利），可进一步显著降低侵袭性疾病复发风险。

在生育力保护方面，为改善年轻乳腺癌患者的生育管理，需提高肿瘤科医师及患者对生育力保护的认知，加强相关宣教，并建立和完善乳腺癌多学科诊疗团队，为患者提供及时、准确的妇产科及生殖内分泌专科指导。目前尚无证据表明生育会影响乳腺癌患者的预后。建议所有年轻乳腺癌患者在确诊后、制定抗肿瘤治疗方案前接受生育咨询，明确其生育意愿，并尽早与患者及其配偶讨论治疗方案对生育力的潜在影响、生育力保护的可行性及其对乳腺癌治疗的影响。对有生育需求的患者，应尽量避免使用含环磷酰胺的化疗方案。同时，建议在确诊后尽早选择合适的生育力保护策略，目前广泛采用的方法包括生育力保存技术以及在化疗期间应用GnRHa以保护卵巢功能。对于有强烈生育意愿的中高危年轻乳腺癌患者，推荐在化疗前采用卵子冷冻、胚胎冷冻或卵巢组织冷冻等辅助生殖技术，并在化疗期间联合GnRHa进行卵巢功能保护，以提高未来成功妊娠与生育的可能性。