中国人民解放军总医院 肿瘤学部

主任医师  肿瘤学博士  研究生导师

中国医药教育协会肿瘤临床科研专业委员会主任委员

中国抗癌协会康复会学术指导委员会副主委

中国抗癌协会临床化疗委员会青年委员会常委

中国抗癌协会第二届肿瘤药物临床研究专业委员会委员

北京乳腺病防治学会理事

中国老年肿瘤学会执行委员会委员

解放军总医院伦理委员会委员

担任中华乳腺病杂志、解放军医学杂志、中华微生物与免疫杂志等多家学术刊物编委和审稿专家

    乳腺癌骨转移的治疗需遵循系统化、个体化的综合管理原则。治疗的主要目标是降低SREs发生风险，缓解疼痛，恢复功能，改善生活质量，并在控制肿瘤进展的基础上尽可能延长生存时间⁶。

    治疗策略的确立应以全身性系统治疗为核心基础。具体方案的选择需综合评估患者肿瘤的分子分型、疾病负荷及临床特征。对于激素受体阳性、疾病进展相对缓慢的患者，应优先考虑内分泌治疗；而对于疾病进展迅速、三阴性或存在内脏转移的患者，则可能需要选择化疗或靶向治疗。抗HER2治疗则是HER2阳性患者的治疗基石。在此系统性抗肿瘤治疗的基础上，骨转移患者应联合使用骨改良药物（如地舒单抗或双膦酸盐），这是降低病理性骨折、脊髓压迫等SREs发生风险的关键措施。

    局部治疗，主要包括放疗和手术，在特定情境下发挥着不可或缺的补充作用。放疗是缓解骨痛、处理脊柱转移和预防病理性骨折的有效姑息手段。而对于存在承重骨骨质破坏严重、即将发生或已发生病理性骨折、或出现脊髓压迫的患者，则需评估手术干预的必要性，通过内固定、病灶清除或脊柱稳定性重建等方式恢复骨骼功能。

    临床实践中，需根据患者病情阶段动态统筹这些治疗手段。对于初诊的广泛骨转移患者，应优先启动系统治疗联合骨改良药物，待全身病情控制后，再对仍有症状的局部病灶补充放疗。而对于寡转移患者，则可在强有力的系统治疗基础上，积极考虑对转移灶进行根治性的局部治疗，以期更好地控制疾病进展。通过“系统治疗为主、局部治疗精准补位、骨保护贯穿始终”的个体化综合管理模式，方能在控制肿瘤与提升患者生活质量之间找到最佳平衡。

    乳腺癌单纯骨转移不是可测量病灶，但是可以通过CT（骨窗）或X线摄片评价其疗效，所以应当将骨转移病灶定义为可评价病灶。乳腺癌骨转移的疗效评估，因其病变的复杂性，远非单一指标所能概括。在临床实践中，我们倡导建立一套多维、动态且个体化的综合监测流程，精准捕捉疾病真实转归的信号，从而为治疗决策提供坚实依据。

    患者的临床症状与功能变化是疗效最直接的体现。骨痛的缓解程度、镇痛药物需求的减少，是判断治疗有效的重要信号。同时，患者活动能力的改善、肢体功能的恢复，以及病理性骨折或脊髓压迫等严重并发症风险的降低，均是评估治疗带来临床获益的关键维度。需注意的是，疗效判断不应仅依赖主观症状，而应结合客观指标综合评估。

    影像学手段方面，骨窗CT与X线摄片是评价骨转移疗效的核心手段，能够明确骨质破坏的变化情况。值得注意的是，骨扫描（ECT）因特异度低，不宜单独用于疗效判断；若ECT显示浓聚灶增多，需通过骨窗CT或X线鉴别是否为治疗有效的成骨修复而非疾病恶化。对于伴有椎体转移或软组织侵犯的患者，建议联合MRI评估脊髓压迫、神经血管受累及脊柱稳定性，以指导手术或放疗决策。PET-CT虽对早期代谢变化敏感，但其在骨质结构显示方面不如骨窗CT直观，且需依赖骨窗图像区分成骨/溶骨成分，故目前不作为常规监测手段。一般来说，影像学方面治疗有效的迹象包括：骨窗CT显示骨内病变边界清晰化、密度增高、软组织包块体积缩小，或ECT/PET-CT显示肿瘤摄取量减少等。

    乳腺癌骨转移疗效评价依据RECIST 1.1标准，疗效评价时需注意：乳腺癌骨转移多为溶骨性病变，有些患者在溶骨病变治疗后的修复，可以在影像学中表现为过度钙化而被误诊为成骨性转移，对这部分患者应追溯其首诊时的影像片（X线或骨窗CT）是否有溶骨性改变。仅ECT检查异常，或仅碱性磷酸酶或乳酸脱氢酶水平升高，MRI、骨窗CT或X线未发现异常者，不能诊断骨转移。

    在整个治疗过程中，建议每3-6个月通过骨扫描、CT或MRI等影像学手段监测骨转移状态，根据症状变化和肿瘤负荷及时调整局部治疗时机，既要避免治疗不足，也要防止过度治疗，最终实现个体化精准管理。若患者病情进展迅猛，则应相应缩短评估间隔，密切监视。

    总之，骨转移的疗效评价需要结合患者症状、肿瘤标志物和影像学改变综合分析，既要避免仅靠症状变化的主观判断，又要避免只看影像变化而忽视患者疼痛症状和生活质量变化。疗效结论应基于影像成骨/溶骨转化的客观证据、症状演变及实验室数据的整合分析，确保评估全面准确。个体化的监测计划需要医患双方密切沟通，共同执行，从而在这场与疾病的持久战中，始终掌握主动，为患者争取最大的生存获益与最佳的生活质量。

    确保骨改良药物的规范化应用，是实现乳腺癌骨转移患者长期高质量生存的基石。这要求我们在临床实践中建立一个贯穿治疗始终的、系统性的管理策略，其核心在于精准把握“起始时机、药物选择、全程监测与多学科协作”这四大环节。

    首先，治疗的启动需要果断且及时。一旦确诊骨转移，无论是否存在临床症状，都应尽早启动骨改良药物治疗，其首要目标是主动预防而非被动处理SREs，如病理性骨折、脊髓压迫和高钙血症，从而为后续的抗肿瘤治疗奠定稳固的基础。

    在药物选择层面，目前临床常用地舒单抗和双膦酸盐类药物（如唑来膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二钠等）。从作用机制上看，地舒单抗作为一种骨靶向药物，通过高特异性结合核因子κB受体活化因子配体（RANKL），阻断RANKL与其受体核因子-κB受体活化因子（RANK）结合，从而从源头上抑制破骨细胞的活化与功能，抑制骨吸收⁷。而双膦酸盐类药物则主要通过与骨基质中羟基磷灰石的高亲和力结合，进而抑制骨吸收过程。其作用机制包括：抑制破骨细胞成熟并诱导其凋亡、促进肿瘤细胞凋亡抑制其生长，以及调节免疫微环境，作用靶点更下游，主要侧重于抑制破骨细胞所致的骨破坏过程⁸。

    全程化管理是确保用药安全的关键防线，必须前置并贯穿始终。规范化用药绝非简单的处方开具，而是一个动态的、持续的风险监控与干预过程。治疗前的基线评估是安全的第一道防线，这包括全面的口腔检查以排查潜在感染灶，以及血清电解质（重点关注血肌酐、钙、磷、镁）的检测。治疗过程中，预防和管理不良反应与治疗本身同等重要。为预防低钙血症这一常见不良反应，患者需常规补充钙剂和维生素D，但具体剂量需根据所用药物进行区分。《CSCO乳腺癌诊疗指南2025》6推荐，使用双膦酸盐时，建议每日补充钙1200-1500mg及维生素D₃ 400-800 IU；使用地舒单抗时，推荐每日补充钙500mg和维生素D 400 IU，并需在治疗初期密切监测血钙水平。对于下颌骨坏死这一虽不常见但后果严重的不良反应，关键在于预防，治疗期间应嘱患者保持良好口腔卫生，并尽量避免拔牙等有创操作。此外，对于使用双膦酸盐的患者，定期的肾功能监测是必不可少的环节。对于流感样症状等一过性反应，则可通过对症处理有效缓解。

    最后，规范化用药高度依赖于多学科团队的紧密协作。临床应建立涵盖肿瘤内科、骨科、放疗科、口腔科、肾内科乃至营养科在内的协作模式，共同为患者制定个体化的综合治疗方案。这包括决定何时需要联用局部放疗或手术治疗，以及如何管理复杂的合并症。当出现与药物相关的严重不良反应、肿瘤整体进展出现其他危及生命的脏器转移，或经临床医生综合判断认为有必要时，需及时停药。需要特别强调的是，经过治疗后骨转移病灶达到稳定或缓解状态，其本身并非停用骨改良药物的指征，许多患者仍需要接受维持治疗以持续获益。

    总而言之，唯有将动态的疗效监测与规范化的用药体系深度融合，才能真正为乳腺癌骨转移患者构筑起一道坚实而全面的生命防线。